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陈忠存整形---颈部缺损与畸形


2007-2-16 13:35:55   点击:5915

第四章                       颈部缺损与畸形

 

第一节     

 

   【诊断要点】

先天性斜颈主要是指肌性斜颈,这是由于胸锁乳突肌挛缩引起的。

先天性斜颈常于生后数日内发现,畸形表现为头颈倾向患侧,而脸转向对侧并后仰。

在患儿胸锁乳突肌下端可扪及梭形纤维肿块,肿块可在数月内自行消退,胸锁乳突肌变短并挛缩,畸形加重时,可导致深筋膜和邻近的颈部深层肌肉受累。

头部和面部的继发变形,如双眼不在同一水平线上,甚至大小不一;患侧颅骨发育扁平而小,颈胸椎出现代偿性侧弯,双肩不平等。

治疗要点

非手术疗法:适于早期患者及畸形挛缩者。采用轻柔手法,按摩颈部紧缩的肌肉,并使头向健侧、颏部向患侧扭转,以牵拉短缩的胸锁乳突肌;于患侧放置沙袋以保持过度矫正体位;辅以物理疗法。

手术疗法:对于一岁以上畸形严重,保守疗法失败者,应尽早手术矫正,以使头面部畸形尽可能恢复正常。手术方法是切断胸锁乳突肌肌键。术后应嘱患者做向畸形相反方向的活动,并应坚持半年至一年。

 

第一节                       

 

诊断要点

㈠ 蹼颈多是Turner综合征的症状之一。其表现为颈短而宽,在颈的两侧自乳突起至肩峰形成两片纵行的蹼状皮膜,由两层皮肤和一层纤维结缔组织构成。颈的左右旋转略受限制。患者颈后部发际宽而低,一部分蹼颈上也可生长头发,尤以蹼的后面为甚。个别患者在颈前正中颏下部生成蹼颈,并合并有下唇正中裂或颈前中线裂,此种颈前部的蹼颈非常罕见。

㈡ 实验室检查  Turner综合征的诊断除临床体征外,同时要求作颊粘膜涂片检查核染色质,区别患者的真正性别。青春期患者尿中促性腺激素升高。染色质呈阳性的Turner综合征患者,可为男性或女性,核染色质正常,染色体显性。颊粘膜涂片显示染色质阳性,Bar小体的大小和数目都正常,患者的身材一般较为矮小。

【治疗原则】

Turner综合征的治疗方法分对症治疗和手术治疗。前者主要对青春期年龄的患者给予雌激素治疗,后者常见的手术方法有以下两种:

Z成形术  原则是同时矫正双侧蹼颈,即自乳突至肩峰劈开颈蹼至皮下组织,根据蹼的具体情况,形成两个三角瓣,切除皮下纤维索条,将两三角瓣对偶换位缝合。但有少数患者由于蹼的牵拉,“短颈”十分明显,严重影响颈的活动,可横行切开蹼组织,矫正“短颈”,创面植盖中厚皮,手术后必须立即配戴合适的颈托支架。

㈡ 不对称Z成形术  多数典型的Turner综合征患者,颈后发际很低,颈蹼上常生长很多头发,因此不能设计常规的Z成形术,必须在蹼部切除一大块半月形或椭圆形带发皮肤,再在创面的上、下两端设计两个不对称的附加斜切口,形成不对称的Z成形术,尽量将多发区皮瓣转移到颈后方,少发区皮瓣转移到颈前。 

 

第一节                                    颈部瘢痕挛缩畸形

 

诊断要点

深度烧伤是最常见的致病原因。临床根据病变范围分为4度:

Ⅰ度:单纯的颈部瘢痕或颈胸瘢痕。其损害部位限于颏颈角以下,无明显功能障碍。

Ⅱ度:颏-颈瘢痕粘连或颏--胸瘢痕挛缩。瘢痕侵及颈部和颏部,使颏颈粘连在一起,颏颈角消失,下唇可能有轻度外翻。颈部后仰及旋转受限,饮食、吞咽有轻度影响,但不流涎。下唇前庭沟尚存在,能闭口。

Ⅲ度:下唇--颈粘连。自下唇至颈前区均为瘢痕,挛缩后下唇、颏部和颈前区都粘连在一起,处于强迫低头位。下唇严重外翻,口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位,不能闭口,发音不清,流涎不止,饮食困难。

Ⅳ度:下唇---胸粘连。瘢痕上起下唇下缘,下至胸部,挛缩后使4个部位都粘连在一起,颈部极度屈曲,颈、胸椎后突,不能后仰,不能平视,不能闭口,流涎不止,饮食和呼吸都发生因难。在儿童还可以继发下颌骨、颏部发育不良,下切牙外翻,出现开颌和错颌。

以瘢痕形态分类,可分为蹼状、条索状、片状瘢痕挛缩;若以瘢痕所在部位分类,又可分为颈前区全部瘢痕挛缩和颈前区部分瘢痕挛缩。

治疗原则

颈部瘢痕挛缩畸形需手术矫治。

术前对患者进行全面系统的检查,治愈慢性呼吸道感染,清洁皮肤、口腔。

颈部瘢痕范围较小者,可在局部浸润麻醉下进行手术。对于瘢痕范围较大、有多个手术部位、手术时间又长者,宜采用气管插管全身麻醉。

手术时机:通常成人Ⅰ、Ⅱ度病例以创面愈合后半年左右,瘢痕基本稳定后进行手术为宜;小儿病例因为可能影响发育,所以可以提前手术。Ⅲ、Ⅳ度病例生活因难者均应及早手术。手术包括颈部挛缩瘢痕的切除、松解及创面的整复。

瘢痕切除和松解挛缩

创面修复:

Z成形术  适用于纵行的条索状或蹼状瘢痕。这种瘢痕的两侧皮肤较为正常。

全厚或厚中厚皮片移植  在临床上以厚中厚皮片移植更为常用,其适用于瘢痕比较广泛,皮肤有一定缺损,但挛缩尚不是极其严重,瘢痕下有软组织存在的病例。

局部或邻近皮瓣修复  皮瓣修复具有色泽好、不会挛缩或产生皱褶的优点,因此是颈部创面修复最常用的方法之一。

修复颈部的常见皮瓣有以下几种:

颈部双蒂皮瓣:如果瘢痕仅限于颈上部,可用此皮瓣修复创面。

颈侧皮瓣:适用于颈前区创面较小而颈侧部皮肤正常的病例。

锁骨前胸皮瓣:这是最常应用的一种可修复颈部严重挛缩的邻近皮瓣。

颈肩皮瓣和颈肩胛皮瓣:颈部布满瘢痕,锁骨前胸区又缺乏完好皮肤的患者,可设计颈肩皮瓣进行修复。如肩部无完好的皮瓣可利用时,可从颈侧部延向肩胛区制成颈肩胛皮瓣,转移修复颈前部创面,但局部血供差,转移前需先作延迟术。

其他尚有斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、胸肩峰肌皮瓣,以及背阔肌肌皮瓣等,均是修复颈部瘢痕挛缩的良好供区。

扩张后的皮瓣:适用于颈部或上胸部有部分正常皮肤存在的患者。其优点是皮瓣转移后不雍肿、色泽好、不需要植皮。缺点是手术需两次完成,手术间隔时间长,需34个月。

皮管移植:这种方法目前较少使用,但仍适用于严重颈部挛缩或伴有颏部与下唇挛缩畸形时,前胸、肩、背部均无可供形成皮瓣的正常皮肤。

游离皮瓣移植:

前臂游离皮瓣:该皮瓣薄、质地好、血管蒂粗大,吻合容易成功,并且面积很大,在成年男性可取得18×25cm,可以修复颈部全部及下颌部、下唇直到两侧耳下的所有创面,术后外观和功能相当满意。其缺点是前臂遗留大片瘢痕以及牺牲了一侧桡动脉。

胸外侧皮瓣、肩胛皮瓣以及股外侧皮瓣,具有形成的游离皮瓣相对较薄、供区隐蔽、面积较大等优点,可用于颈部瘢痕挛缩的修复。其中肩胛皮瓣已逐渐成为修复颈部创面的主要皮瓣。

术后处理  术后4872小时应严密观察呼吸道通畅情况,皮片移植者,术后1014天左右揭示创面,拆线,更换敷料,并继续加压包扎。术后2周开始配戴颈圈,目的是:使颈部保持伸展位置;保持颈前曲线的形态,特别是保持颏颈角的形态;对所植皮片施加均匀的、一定程度的压力,防止皮片下方与皮片周围生成增生性瘢痕,保证皮片平滑柔软,表面不起皱褶。

 


 

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